期刊简介

               本刊系由中华护理学会主管,山西省护理学会与山西医科大学第一医院、山西医科大学玢阳学院共同主办的护理类学术性刊物。报道文章以护理学研究为主,涉及护理科研与临床实践的各个方面,及时反映国内外护理学科发展动态及护理专家经验荟萃,展示近年来我国护理事业飞跃发展的丰硕成果,将最优秀的护理论文介绍给广大读者。                

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  • 杂志名称:护理研究杂志
  • 主管单位:中华护理学会(业务) 山西省卫生厅(行政)
  • 主办单位:中华护理学会山西分会;山西医科大学第一医院;山西医科大学护理学院
  • 国际刊号:1009-6493
  • 国内刊号:14-1272/R
  • 出版周期:旬刊
期刊荣誉:连续6年获山西省一级期刊期刊收录:统计源核心期刊(中国科技论文核心期刊), 知网收录(中), 上海图书馆馆藏, 万方收录(中), 国家图书馆馆藏, 维普收录(中)
护理研究杂志2016年第36期

应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

吴永珍;张晓红

关键词:根本原因分析法, 护理不良事件, 给药错误, 品管圈, 头脑风暴, 要因, 真因
摘要:[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中,通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证,逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因,便于采取有针对性的干预措施。